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        河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)
        
                    
        豫政辦〔2022〕26號
        
            				
        發(fā)布時(shí)間：2022-03-21  來(lái)源：河南省人民政府辦公廳
        
            			
        
            			
        
            				
        各省轄市人民政府、濟源示范區管委會(huì )，省人民政府各部門(mén)：

        為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線(xiàn)，經(jīng)省政府同意，現提出以下實(shí)施意見(jiàn)，請認真貫徹落實(shí)。

        一、總體要求

        以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，健全統一規范的醫療救助制度，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

        二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍

        醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)農村易返貧致貧人口），按規定給予分類(lèi)救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由省民政廳會(huì )同省醫保局等相關(guān)部門(mén)合理確定因病致貧重病患者認定條件。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。

        三、強化三重制度綜合保障

        （一）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民基本醫保）參保財政補助政策，對參加我省居民基本醫保、個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準原則上每人每年不低于80元。農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。原則上困難群眾在其困難身份認定地（戶(hù)籍地或居住地）參加居民基本醫保，并由困難身份認定地按規定給予資助。居民基本醫保集中繳費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇。

        （二）促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫療保險主體保障功能，各統籌地區參保人員享受同等的居民基本醫保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)行大病保險起付線(xiàn)降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。自2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病補充保險）制度并入醫療救助制度；自2022年5月1日起，同步實(shí)施居民基本醫保、大病保險、醫療救助待遇調整。

        四、夯實(shí)醫療救助托底保障功能

        （一）合理安排醫療救助資金。全省大病補充保險資金、各地脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫療保障扶貧措施安排資金，統一并入醫療救助基金。加強財政投入政策的銜接，各地在脫貧攻堅目標任務(wù)完成后的5年過(guò)渡期內，在保持財政支持政策總體穩定的前提下，根據鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的需要和財力狀況，合理安排醫療救助財政投入規模，優(yōu)化支出結構，調整支持重點(diǎn)。

        （二）明確醫療救助費用保障范圍。醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。基本醫療保險、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內自付醫療費用，按規定納入救助費用保障范圍。各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

        （三）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）、救助比例、年度最高救助限額。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。參加職工基本醫療保險的救助對象，參照以下標準執行。

        1.住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按所在統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標準按所在統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入的25%左右確定。對在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員不低于90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口不低于70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者不低于65%的救助。

        2.門(mén)診救助。門(mén)診救助病種包括以下9類(lèi)：終末期腎病(門(mén)診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門(mén)診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門(mén)診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門(mén)診藥物治療)、惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門(mén)診救助不設起付標準，對在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的以上9類(lèi)病種門(mén)診治療費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口不低于50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者不低于30%的救助。各統籌地區可根據醫療救助基金支撐能力和居民基本醫保門(mén)診慢性病、特殊疾病保障情況，適當增加門(mén)診救助病種，合理確定門(mén)診救助比例。

        3.救助限額。住院救助和門(mén)診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬(wàn)元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬(wàn)元。各統籌地區可適當提高年度最高救助限額。

        4.傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫療費用超過(guò)所在統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分，給予不低于60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬(wàn)元。各統籌地區可根據醫療救助基金籌集情況，適當降低傾斜救助門(mén)檻、提高年度最高救助限額，同時(shí)避免過(guò)度保障。

        五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

        （一）強化高額醫療費用支出預警監測。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險監測預警工作機制，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫療保險、大病保險等支付后，政策范圍內年度自付費用超過(guò)所在統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強部門(mén)間信息共享、核查比對，縣級民政、鄉村振興部門(mén)每月將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛生健康、醫保部門(mén)，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置工作。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

        （二）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。

        六、積極引導慈善等社會(huì )力量參與醫療救助

        （一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織依法依規設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

        （二）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng  )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

        七、規范醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)

        （一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。完善醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，推動(dòng)醫療救助和基本醫療保險服務(wù)融合，特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構實(shí)行“一單制”結算，探索完善其他救助對象醫療費用直接就醫結算方式，提高結算服務(wù)便利性。統一協(xié)議管理，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，加強費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確保基金安全高效、合理使用。

        （二）優(yōu)化救助申請審核程序。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，依托鄉鎮（街道）社會(huì )救助服務(wù)窗口辦理醫療救助申請受理、分辦轉辦、結果反饋等業(yè)務(wù)；救助申請經(jīng)縣級醫保部門(mén)審核后，對符合條件的困難群眾按規定給予救助。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

        （三）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。引導救助對象、定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定點(diǎn)醫療機構、二級定點(diǎn)醫療機構、三級定點(diǎn)醫療機構住院花費的超出醫療保險支付范圍的醫療費用，分別不得超過(guò)其當次住院醫療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點(diǎn)醫療機構承擔。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算工作，對按規定轉診的救助對象，執行其困難身份認定地所在統籌地區救助標準；對未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

        八、保障措施

        （一）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。各統籌地區要結合實(shí)際進(jìn)一步明確和細化政策措施，結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

        （二）強化部門(mén)協(xié)同。加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫保部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)各項醫療保障政策。民政部門(mén)要加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定加強資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門(mén)要持續加大基本醫療保險費征繳工作力度。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要加強返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

        （三）嚴格基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善、社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調，提高醫療救助資金使用效率。

        （四）加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。


        
					
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