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        河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見

        發(fā)布時(shí)間:2022-03-18 來源:省政府辦公廳

        豫政辦〔2022〕15號(hào)


        各省轄市人民政府、濟(jì)源示范區(qū)管委會(huì),省人民政府各部門:

          

        為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))精神,進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度,經(jīng)省政府同意,現(xiàn)提出以下實(shí)施意見,請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

          

        一、總體要求

        (一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神,既盡力而為、又量力而行,堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有,完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革,將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

          

        (二)基本原則。堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),健全門診保障機(jī)制和完善個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。

          

        二、主要措施

        (一)建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定,原則上每次不超過50元,基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右,退休人員年度最高支付限額2000元左右,普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付,按規(guī)定在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于50%,按規(guī)定在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例不低于55%,退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn);參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后,在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)保基金承受能力確定。

          

        對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

          

        (二)改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入,劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實(shí)施。

          

        (三)規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,加強(qiáng)收支信息統(tǒng)計(jì)。

          

        (四)加強(qiáng)政策協(xié)同。逐步完善門診慢特病保障政策措施,制定全省門診慢特病病種目錄,統(tǒng)一病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實(shí)施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時(shí),加強(qiáng)與住院費(fèi)用支付政策的銜接,結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額,適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)差距。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,逐步提高保障水平。

          

        (五)健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),通過調(diào)整個(gè)人自付比例等方式,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

          

        (六)加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用,確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行,充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,嚴(yán)厲打擊“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為,確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析、考核體系,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。按照國(guó)家統(tǒng)一部署加快我省醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等,引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

          

        三、組織實(shí)施

          

        (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,涉及廣大參保人員切身利益。各統(tǒng)籌地區(qū)要高度重視,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)籌安排,結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,確保2022年4月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則,2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施。要加強(qiáng)改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

          

        (二)強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要密切配合、形成合力,確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌有關(guān)工作,并根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要根據(jù)工作職責(zé),做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、及時(shí)提供各統(tǒng)籌地區(qū)退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

          

        (三)注重宣傳引導(dǎo)。要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用,大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。

          

        河南省人民政府辦公廳

          2022年2月10日


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