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        河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策全解讀

        發(fā)布時間:2017-08-14 來源:河南日報

            2017年1月1日起,我省開始實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。為使群眾進(jìn)一步了解我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策,省人力資源社會保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人就群眾關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關(guān)問題進(jìn)行解答。

          一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保概念

          問:什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保?

          答:根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》等精神,我省將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度進(jìn)行整合,從2017年開始實施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

          城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式,參保居民可享受普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。

          二、參保繳費政策

          問:2017年城鄉(xiāng)居民籌資繳費政策是什么?

          答:2017年我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為人均180元,其中,全日制在校大中專院校學(xué)生的個人年度繳費標(biāo)準(zhǔn)為150元,其他城鄉(xiāng)居民個人年度繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于180元(具體標(biāo)準(zhǔn)由各省轄市、省直管縣市確定)。

          城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

          三、參保范圍

          問:一名剛剛被錄取到鄭州某大學(xué)的大學(xué)生,能不能參加鄭州市的居民醫(yī)保?

          答:在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,包括下列人員:農(nóng)村居民,城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生,以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

          根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍實施意見的通知》等文件規(guī)定,全日制在校大中專學(xué)生參保繳費由所在學(xué)校統(tǒng)一組織登記、收繳,并可按學(xué)制一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

          四、門診醫(yī)療待遇

          問:參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后,得了病如果不去住院,要通過什么途徑報銷?

          答:(一)普通門診醫(yī)療待遇。在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,可通過普通門診醫(yī)療待遇報銷。對建立門診統(tǒng)籌基金的地區(qū),門診統(tǒng)籌累計報銷額度是當(dāng)?shù)厝司U費額2倍左右,2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌最多可報銷300元左右。對建立家庭賬戶的地區(qū),可使用家庭賬戶資金支付門診醫(yī)療費用(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

          (二)門診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報銷比例不低于65%,實行定點治療、限額管理(具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定)。

          五、住院醫(yī)療待遇

          問:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷政策是什么?

          答:參保居民住院醫(yī)療費用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報銷,一年內(nèi)最高報15萬元。報銷指導(dǎo)意見如下:

          六、分級診療政策

          問:某居民得了疝氣,去省里大醫(yī)院手術(shù)花了16000元,報銷不到6000元,個人還要花費1萬多元,為什么報銷比例這么低?

          答:近年來,隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷待遇水平的不斷提高,參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉(zhuǎn)變。但同時,不少參保居民有病直接到城市大醫(yī)院就醫(yī),不僅給醫(yī)保基金造成了極大的浪費,更增加了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。為引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī),我們在設(shè)計統(tǒng)籌報銷方案時也想了不少辦法:一是適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院的,住院起付線低,報銷比例高;住院醫(yī)療機構(gòu)級別越高,起付線越高,報銷比例越低。如問題中所說的疝氣手術(shù),在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用一般不超過2000元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可報銷1500元左右,個人僅負(fù)擔(dān)500元;而到省里大醫(yī)院,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷6000元后,個人仍需負(fù)擔(dān)上萬元。二是制定了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。規(guī)定參保人員患病應(yīng)首先在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),對未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的,其報銷比例按規(guī)定級別標(biāo)準(zhǔn)降低20個百分點,通過經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)參保居民到基層首診。

          七、大病保險政策

          問:醫(yī)療費用比較高怎么辦?

          答:我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度,如果城鄉(xiāng)居民因患大病花費高額醫(yī)療費用,在基本醫(yī)保報銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費用超過1.5萬元以上,按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。其中,1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%;10萬元以上部分報銷70%;一年最高可報銷40萬元。

          八、困難群眾大病補充醫(yī)療保險政策

          問:困難群眾還可以享受什么醫(yī)療保險政策?

          答:凡具有我省戶口,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且符合下列條件之一的四類人群:建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)低保戶、困境兒童,還能享受困難群眾大病補充醫(yī)療保險待遇。

          困難群眾住院除享受基本醫(yī)療費、大病醫(yī)療費報銷外,個人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的費用超過3000元的,還按以下規(guī)定報銷:3000元—5000元(含5000元)部分按30%報銷;5000元—10000元(含10000元)部分按40%報銷;10000元—15000元(含15000元)部分按50%報銷;15000元—50000元(含50000元)部分按80%報銷;50000元以上部分按90%報銷,沒有封頂線。

          九、“一站式”即時結(jié)算

          問:城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費如何報銷?

          答:(一)按照《河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算工作方案》要求,在2017年6月15日前,全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險的“一站式”即時結(jié)算。目前,在本地定點醫(yī)院住院的參保居民,出院結(jié)算時,由基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾大病補充保險按規(guī)定直接報銷,個人只需繳納應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。2017年6月30日之前尚未實現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算的部分參保居民,可持發(fā)票、住院病例等相關(guān)材料,抓緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

          (二)參保居民需要到參保地以外醫(yī)院住院的,要通過參保地具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院轉(zhuǎn)診并向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案,如果就醫(yī)的醫(yī)院是異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院,可以直接報銷住院醫(yī)療費用;如果不是,出院結(jié)算時個人全額墊付醫(yī)療費用,然后持發(fā)票和住院病歷等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續(xù)。

          十、重特大疾病醫(yī)療保障政策

          問:城鄉(xiāng)居民如果患重特大疾病如何報銷?

          答:城鄉(xiāng)居民如果患以下43種重特大疾病(其中住院病種33種、門診病種10種),可以按規(guī)定享受我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,即在指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),按限價標(biāo)準(zhǔn)報銷,不設(shè)起付線;縣級、市級、省級醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例分別是80%、70%、65%;門診腹膜透析的報銷比例是85%,其他門診病種報銷比例是80%。

        重特大疾病病種清單

          十一、新生兒醫(yī)療參保

          問:當(dāng)年出生的新生兒生病住院怎么辦?

          答:當(dāng)年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

          十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合后待遇有哪些提高

          問:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后,對群眾還有哪些好處?

          答:城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后,不僅僅是用藥范圍和治療服務(wù)項目增加了,在大病保險、新生兒醫(yī)療待遇等方面保障水平也得到了提高,參保人員可得到實實在在的好處。

          (一)醫(yī)保目錄范圍擴大。2017年,我省醫(yī)保藥品目錄達(dá)到2513個品種,比原城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個,比原新農(nóng)合目錄增加664個。醫(yī)療服務(wù)目錄項目共計4441項,比原城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加177項,比原新農(nóng)合報銷的醫(yī)療服務(wù)項目增加254項。其中,將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付,但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項目,尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、隱睪下降固定術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項目及兒科相關(guān)的88個項目,由以前病人全部自費調(diào)整為醫(yī)保基金報銷。

          (二)城鄉(xiāng)居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的起付線由原來分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元,取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn);二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元,進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

          (三)報銷金額提高。2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元,加上大病保險最高支付限額40萬元,合計報銷額度達(dá)到55萬元,較原來最高50萬元的報銷額度有所提高,能夠更好地防范高額醫(yī)療費患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。

          (四)新生兒參保放寬限制。整合后新生兒出生當(dāng)年,只要是父母參加了基本醫(yī)療保險,無論是職工基本醫(yī)療保險還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,新生兒均不用繳費,自動獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項政策較之原來的規(guī)定均有待遇上的提高。原規(guī)定為:父母參加職工醫(yī)保,只有按規(guī)定為新生兒辦理參保繳費手續(xù)后才能享受新生兒醫(yī)療待遇;父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的,以參保父或母身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇,與參保父或母執(zhí)行一個年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn);其父母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的,自出生之日起3個月內(nèi)辦理參保并足額繳費的,自參保繳費之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇;母親參加新農(nóng)合的,新生兒隨母親自動享受醫(yī)保待遇等。

          (五)看病就醫(yī)選擇面更大。整合后,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu),整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍,參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多,可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

          十三、家庭賬戶

          問:以前參加新農(nóng)合,都是把參保時交的錢全部打到居民家庭賬戶里,去年參保時交了150元,為什么家庭賬戶里只打了60元,剩下的錢去哪了?

          答:按照國家要求,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集主要來源于兩部分,即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分,用于報銷參保居民的住院醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用。

          對于參保居民的門診醫(yī)療費用,我省原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立以來,一直堅持采取門診統(tǒng)籌的方式,即從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃分一部分資金建立門診統(tǒng)籌制度,通過按比例報銷的方式解決。而部分地區(qū)原新農(nóng)合門診報銷采用家庭賬戶模式,即把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶;家庭成員門診就醫(yī)的,可使用家庭賬戶支付其門診醫(yī)療費,逐次遞減,扣完為止。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后,為保持政策連續(xù)性,在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時,規(guī)定家庭賬戶計入額度應(yīng)控制在個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%左右,以后逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

          家庭賬戶模式雖然方便管理,但實際上還是自己花錢看病,不但讓參保居民產(chǎn)生了“自己的錢自己花,政府補助大家花”的錯誤認(rèn)識,與基本醫(yī)療保險的互助共濟(jì)精神相違背,還擠占了統(tǒng)籌基金,影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》等文件規(guī)定,近年來,河北、湖北、安徽等大多數(shù)省(市)和我省鄭州市等地區(qū)全面取消了新農(nóng)合家庭賬戶,把參保居民個人繳費部分和政府補貼部分資金計入統(tǒng)一的統(tǒng)籌基金賬戶里,不論是住院還是門診就醫(yī),都可以按規(guī)定比例報銷,能夠進(jìn)一步提高報銷待遇水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金使用效益。

          也就是說,根據(jù)國家規(guī)定,參保居民個人繳費部分應(yīng)全部納入統(tǒng)籌基金,通過建立門診統(tǒng)籌制度保障居民門診醫(yī)療待遇。我省允許按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫(yī)療費用,是一項過渡性的措施。部分群眾產(chǎn)生的“繳納150元醫(yī)保費,實際卡或醫(yī)療本上只有60元,剩余錢款不知所向”的疑問,是我省調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策過程中,參保居民的一種直觀感受,也存在理解誤區(qū)。“剩余錢款”不是“不知所向”,而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統(tǒng)籌基金額度,完善門診統(tǒng)籌制度,從而更好發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟(jì)作用。(記者 王錚/攝)

        (張道祿)

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